Pays du Revermont - CH Arbois - Happytal : Services et Démarches en ligne avant, pendant et après l'hôpital

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Votre dossier de préadmission a bien été reçu.
Ce formulaire vous permet de bénéficier :
- d'une priorité de placement en chambre individuelle (sous réserve de disponibilité et sans frais additionnel)
- de services pendant votre séjour selon le choix sélectionné
Ce formulaire vous permet de bénéficier :
- de services pendant votre séjour selon le choix sélectionné
Section pré-remplissage
Validez votre identité pour pré-remplir les informations
Date de naissance
Mentions légales
Informations relatives à notre politique tarifaire générale et celles applicables au traitement de vos données, ci-dessous.

Prise en charge
Je fais cette demande pour :*
- Moi
- Le proche que je représente
Le représentant est entendu au sens : tuteur ou curateur d'un majeur protégé ou titulaire de l'autorité parentale.
La chambre individuelle est-elle prise en charge par la complémentaire santé (mutuelle) du patient ?*
Important : les complémentaires santé solidaires (ex-CMU) et AME ne prennent pas en charge la chambre individuelle
- Oui
- Non
Votre proche a-t-il une complémentaire santé (mutuelle) prenant en charge la chambre individuelle ?*
Attention, la complémentaire santé solidaire n'est pas une complémentaire santé
- Oui
- Non
Compte tenu des informations renseignées, votre démarche ne peut pas être finalisée en ligne. Pour tout complément d'information, nous vous invitons à contacter notre partenaire happytal au 03 39 34 01 30 (Lundi au vendredi de 9h à 17h). Merci, et à bientôt.
Pourquoi cette information est nécessaire ?

Pour remplir ce formulaire :

Munissez-vous du montant de prise en charge (€) accordé par votre complémentaire santé (mutuelle) pour une chambre individuelle

La chambre individuelle est une prestation payante. Elle est prise en charge par la plupart des complémentaires santé (mutuelles) ou par l’assurance maladie en cas d'isolement pour raison médicale. Nous vous invitons à vous renseigner sur le montant de prise en charge de votre complémentaire santé (mutuelle) avant d’effectuer cette demande.
prefillMutuelle (masqué)
Préciser le nom de la complémentaire santé (mutuelle)*
nomMutuelle (masqué)
idMutuelle (masqué)
orderGammeC (masqué)
mutuelleC (masqué)
Montant de prise en charge*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 500.
Montant de prise en charge
Comment trouver les informations de complémentaire santé (mutuelle) demandées 1/3

Consultez votre contrat de complémentaire santé (mutuelle) et la grille de garanties fourni par votre organisme complémentaire :

Comment trouver les informations de complémentaire santé (mutuelle) demandées 2/3

Appelez votre mutuelle, dont vous trouverez le numéro sur votre carte d'adhérent :

Trouvez le numéro de téléphone de votre complémentaire santé (mutuelle) en cliquant ici 3/3

Choisissez votre département

Saisissez le nom de votre complémentaire santé (mutuelle) dans le champ “Nom”

Précédent
Suivant
Carte de complémentaire santé (mutuelle) recto/verso (facultatif)
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, png.
cMutuelle_1 (masqué)
cMutuelle_2 (masqué)

Informations patient
Ces informations personnelles font l'objet d'un traitement sécurisé dans le but unique de traiter votre demande
Service d’hospitalisation*
ufIdNom (masqué)
Où trouver son service d'hospitalisation ?

Votre service d'hospitalisation est généralement renseigné dans votre lettre de convocation mais aussi dans les rappels de rendez-vous, que vous avez reçus par SMS, courrier ou email.
Date prévisionnelle d'entrée*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
dateEntreeHapplyMoi (masqué)
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date prévisionnelle d'entrée de votre proche*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
dateEntreeHapplyProche (masqué)
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Civilité de votre proche*
- Madame
- Monsieur
Date de naissance de votre proche*
dateNaissanceProche (masqué)
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Prénom de votre proche*
Nom de votre proche*
Nom de naissance de votre proche (si différent)
Numéro de sécurité sociale de votre proche (pour les assurés français)
Informations représentant (vous)
Civilité*
- Madame
- Monsieur
Date de naissance*
dateNaissance (masqué)
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Prénom*
Nom*
Nom de naissance (si différent)
Email*
Numéro de téléphone
Numéro de téléphone (old)
Lien avec le proche
Numéro de sécurité sociale (pour les assurés français)

Récapitulatif
Notre partenaire de conciergerie, happytal, est en charge des prestations incluses durant votre séjour en chambre individuelle, pour en bénéficier :*
Je consens à ce que happytal traite les informations personnelles suivantes relatives à mon hospitalisation qui lui seront communiquées par l’établissement : nom, prénom, service, numéro de téléphone, email
RGPD Happytal commercial
Je ne souhaite pas que happytal me propose d'autres produits ou services pour faciliter mon hospitalisation et mon retour à domicile
consentementRgpd1 (masqué)
dateSignature (masqué)*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Date : 25/04/2024
Signature du patient ou représentant*
Notre partenaire de conciergerie, happytal, est responsable du traitement ayant pour finalité la mise à disposition du montant offert associé au formulaire de chambre individuelle. Vous disposez d’un droit de retrait de votre consentement, d’accès, de rectification, d’opposition, de portabilité, d’effacement de vos données à caractère personnel et de limitation du traitement dans les conditions et limites prévues au Règlement européen général sur la protection des données (RGPD) et à la Loi Informatique et Libertés. Vous pouvez exercer ces droits en adressant un e-mail à : [email protected]. Vous avez également la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle compétente, telle que la CNIL. Pour plus d’information sur la manière dont happytal traite vos données à caractère personnel, consultez la politique de protection des données personnelles de happytal.
En validant ma demande, j’accepte que mon séjour soit facturé à ma mutuelle.
happyHome1 (masqué)
happyHome2 (masqué)
happyHome3 (masqué)
Consent for all happytal calculé pour WS
maskConsent (masqué)
ipp (masqué)
iep (masqué)
mailConciergerie (masqué)
uuid (masqué)
patientGuid (masqué)
calculChambre (masqué)
offerType (masqué)
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Formulaire de chambre individuelle

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Ce formulaire vous permet de bénéficier :

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Section pré-remplissage

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Mentions légales

Prise en charge

Pourquoi cette information est nécessaire ?

Montant de prise en charge

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